Karta zgłoszenia do pobrania w formacie *.doc
Karta zgłoszeń na konferencję „Wokół psychoterapii grupowej”
|
Dane do zakwaterowania |
|
|
Imię |
|
|
Nazwisko |
|
|
PESEL |
|
|
Dowód osobisty seria, nr. |
|
|
Ulica |
|
|
Numer domu/numer lokalu |
|
|
Kod pocztowy |
|
|
Miejscowość |
|
|
Dane kontaktowe |
|
|
Adres mailowy |
|
|
Telefon |
|
|
Miejsce pracy |
|
|
Zawód |
|
|
Dane do faktury |
|
|
Pełna nazwa firmy |
|
|
Ulica |
|
|
Numer domu / numer lokalu |
|
|
Kod pocztowy |
|
|
Miejscowość |
|
|
NIP |
|
|
Noclegi |
|
|
Noclegi są w dwuosobowych pokojach, jeżeli ktoś z Państwa chciałby znaczyć z kim chciałby mieszkać proszę wpisać tę osobę w pole poniżej. Nie gwarantujemy że uda nam się tego dotrzymać. |
|
|
Imię i Nazwisko |
|
|
Impreza wieczorna |
|
|
|
|
|
|
|
